Formulaire de préinscription -International Projects- Année 2005

Programme Formule Date Départ*
Langue choisie Type de cours Date retour
Pays Lieu nombre de semaine(s)
Hebergement Famille Résidence

 

1/2 Pension

 

 pens complète B&B
Transfert Aeroport arrivée. départ Assu. Maladie   Assu. Annul.
Nom* Prénom* Sexe
Date de naissance* Nationalité Age
Adresse* Code postal*    
Ville* Téléphone* * Champs obligatoires
Classe étudiant Années de langue1 1e 2e langue
Niveau de langue 1 Examen acquis Score
Caractère de l'enfant

Calme

Enjoué Sociable Studieux Timide Indépendant

 
Remarques

Goûts et loisirs

Tennis

Natation

Football

Danse

Equitation

Voile

Théâtre

Ordinateur

       

 
Autres
  Cigarette autorisée     Bicyclette autorisée

           Indications médicales, donner des détails précis :
Allergies

Poils de chiens        Poils de chat         Acariens         Pénicilline           Cigarette

Autres

Incontinence

Oui Non

           Dans l'affirmative donner au jeune une alaise et des vêtements de nuit supplémentaire
Détails

Asthme

Autres

Convulsions

Autres

Etat dépressif

Autres

Traitement en cours

Desiderata des parents

Nom du Père Nom de la Mère
Adresse Père Adresse Mère

Code Postal Père Code Postal Mère

Ville Père Ville Mère

Tél Père Tél Mère

Profession Père Profession Mère

E-mail E-mail